![相談支援従事者研修[現任研修]受講申込書](pic/logo2.gif){kind=logo}
記入にあたっての注意事項はこちら
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申込受付 ４月２５日（木）〜５月１３日（月）必着
| 項 目 | 入 力 事 項 | |||
| ★日程の希望 （希望する日程を選択） |
第１希望 | 第１回第２回（旭川）第３回第４回 | ||
| 第２希望 | 第１回第２回（旭川）第３回第４回 | |||
受講者情報 |
★ふりがな（例：ほっかい はなこ） ★氏 名（例：北海 花子） 現 職 名 |
生年月日 | ★年月日 | |
| 性 別 | 男 女 その他 | |||
| メールアドレス （半角） | ★ 受講者１人につき、１アドレスが必要 |
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| 所属情報 （所属している法人情報を入力） |
法人名（行政の場合は自治体名を入力） 事 業 所 名 郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所 ★ 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） F A X 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） 業務の種類（該当するものをいずれか選択） |
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| 市区町村役場 | 担当部署を選択 |
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| 相談支援事業所 | 実施しているものを選択 計画相談 地域相談 障害児相談 委託相談 基幹相談 |
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| 障害福祉サービス事業所 | 担当している事業を選択 療養介護 生活介護 自立訓練(機能訓練) 自立訓練（生活訓練） 共同生活援助 自立生活援助 就労系サービス 施設入所支援 障害児通所・入所支援 訪問系サービス（居宅介護等） |
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| 介護保険事業所 | 実施している事業を具体的に記入（例：訪問介護） |
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| その他 | 具体的に |
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| ★相談支援専門員としての従事状況 （受講要件） |
今回受講前５年間における従事期間（要件２年以上） |
西暦年月から 西暦年月まで従事 |
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| 現に従事している | 西暦年月から従事 | |||
| その他（旧カリキュラム受講者の場合、従事状況を具体的に記載） | ||||
受講歴 （平成23年度以前の修了証書番号は 「未記載」と入力） |
★初任者研修（基礎・補完研修）の受講歴 修了証書：西暦年月日／第号 現任研修の受講歴 修了証書：西暦年月日／第号 修了証書：西暦年月日／第号 修了証書：西暦年月日／第号 ※入力欄が足りない場合は、３段目に直近の受講歴を入力 |
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| サービス等利用計画の作成実績 | 有 無 | |||
| 受講が必要な具体的理由 （50文字以内） |
例）「更新期限のため」「機能強化型算定のため」「スキルアップ」 |
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| 関連資格 （該当する資格を選択） |
社会福祉士 精神保健福祉士 保健師 介護支援専門員 社会福祉主事任用資格 ヘルパー２級以上 保育士 |
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| 受講に対する必要な配慮 | 車イス 手話通訳必要 拡大文字資料必要 その他： |
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| 同一事業所から複数申し込み する場合の優先順位 |
人中 位 | |||
| 所属長の推薦 | この申込は、法人（事業所）としての推薦によるものである。 | |||
| 送信内容のチェック | 上記の内容に相違ない。 | |||
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