相談支援従事者研修〔基礎研修〕受講申込書

　
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受講申込日

★は必須項目です。

申込受付期間　１０月２日（水）～１０月１７日（木）必着

項　　　目	入　力　事　項
★日程の希望 ※必ずしも希望に沿うことはできません	第１希望　 E日程（ZOOM）　F日程（ZOOM）
	第２希望 E日程（ZOOM）　F日程（ZOOM）
オンラインを希望する理由	理由を具体的に記入してください。
受講者情報	★ふりがな（例：ほっかい　はなこ） ★氏　　名（例：北海　花子）現職名	★生年月日	年月日
		性　　別	男　女　その他
		メールアドレス（半角） ★ ※受講者１人につき、１アドレスが必要です。
所属情報（所属している事業所情報を入力）	法人名（行政の場合は自治体名を入力）事業所名郵便番号（半角7桁ハイフン不要　例：0640808）住　　　　所電話番号（半角10桁ハイフン不要　例：0115218551） F A X 番号（半角10桁ハイフン不要　例：0115218551）業務の種類（該当するものをいずれか選択）
	市区町村役場	担当部署を選択
	相談支援事業所	実施しているものを選択計画相談　地域相談　障害児相談　委託相談
	障害福祉サービス事業所	担当している事業を選択療養介護　生活介護　自立訓練(機能訓練)　自立訓練（生活訓練）　共同生活援助　自立生活援助就労系サービス　施設入所支援障害児通所・入所支援　訪問系サービス（居宅介護等）
	介護保険事業所	実施している事業を具体的に記入（例：訪問介護）
	その他	具体的に
研修受講後の相談支援専門員としての従事予定	従事する時期	未定　西暦年月従事予定
	★事業所設置状況	新規開設の事業所西暦年月開設予定すでにある事業所西暦年月事業指定
	従事する（予定）の事業所について（開設予定の場合、所在地は市町村名のみで可）	法人名事業所名住　　　　所事業の種類計画相談　地域相談　障害児相談　その他
実務経験（該当する箇所に経験年数を記入） ※申込時点	① 年ヶ月	相談支援業務（５年以上）
	② 年ヶ月	介護等業務・資格無（１０年以上）
	③ 年ヶ月	介護等業務・資格有（５年以上）
	④ 年ヶ月	国家資格等の業務５年以上かつ①、②の業務（３年以上）
受講が必要な具体的理由	１．受講の必要性★ 【新設】新しく開設する事業所で、要件を満たし次第配置する。【退職・異動】退職又は異動の予定があり、要件を満たし次第配置する。【休止中】相談支援専門員不在のため休止中であるが、研修修了後、事業所を再開する。【失効中】現任研修未受講のため資格失効したが、初任者研修を再受講し、要件を満たし次第配置する。【育成】具体的な配置時期は未定であり、自己研鑽のために受講する。その他２．受講が必要な具体的理由
キャンセル待ち	欠員補充が生じた場合、キャンセル待ちを希望する。
関連資格（該当する資格を選択）	社会福祉士　精神保健福祉士　保健師　介護支援専門員　社会福祉主事任用資格　介護福祉士　保育士　看護師その他
失効による再受講の場合、過去の受講年度	年度　研修名：
受講に対する必要な配慮	車イス使用　手話通訳必要　拡大文字資料必要　その他：
同一事業所から複数申し込みする場合の優先順位	★ 人中　番
所属長の推薦	この申込は、法人（事務所）としての推薦によるものである。
送信内容のチェック	上記の内容に相違ない。

※送信する前にこのページを印刷して申込控として保存しておくことをお奨めいたします。