相談支援従事者研修（サビ管/児発管向け）

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※申込締切以降のものは次の回分として受付
　　　　　申込締切　　研修日程（視聴期間）
第１回　5/7まで　　　6/5～20
第２回　6/5まで　　　7/7～22
第３回　8/7まで　　　9/11～26
第４回　9/10まで　　10/15～30
第５回　10/9まで　　11/12～27
第６回　11/5まで　　12/10～25
第７回　12/11まで　　1/13～28
第８回　1/8まで　　　 2/10～25
第９回　2/5まで　　　 3/11～26

項　　　目	入　力　事　項
受講者情報	ふりがな（例：ほっかい　はなこ） ★ 氏　　名（例：北海　花子） ★ 現職名
	生年月日		★ 年月日
	性　　別		男　女　その他
	メールアドレス（半角）		★ 　　（受講者１人につき、１アドレスが必要）
所属情報（所属している事業所情報を入力）	法人名（行政の場合は自治体名を入力）事業所名郵便番号（半角7桁ハイフン不要　例：0640808）住　　　　所 ★ 電話番号（半角10桁ハイフン不要　例：0115218551） F A X 番号（半角10桁ハイフン不要　例：0115218551）
修了証書送付の宛先（所属情報と異なる場合のみ入力）	郵便番号（半角7桁ハイフン不要　例：0640808）住　　　　所宛て先（事業所名または自宅の場合は個人名）電話番号（半角10桁ハイフン不要　例：0115218551） F A X 番号（半角10桁ハイフン不要　例：0115218551）
サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置する事業所の状況	★設置状況（どちらかを選択）		新設予定の事業所　　西暦年月設置予定すでにある事業所　　西暦年月事業指定
	法人・事業所名称（事業所番号）		法人名事業所名事業所番号（半角）住　　　　所
	障害福祉サービス種別等（事業所が提供するサービスについて選択）		療養介護　生活介護　自立訓練(機能訓練)　自立訓練（生活訓練）　共同生活援助　自立生活援助就労移行支援　就労継続支援　就労定着支援施設入所支援　障害児通所・入所支援
実務経験（該当する箇所に経験年数を記入）別紙２、別紙３	サビ管	① 年ヶ月	相談支援業務（別紙２①）
		② 年ヶ月	社会福祉主事任用資格等を有するものによる直接支援の業務（別紙２②）
		③ 年ヶ月	社会福祉主事任用資格等を有しないものによる直接支援の業務（別紙２③）
		④ 年ヶ月	国家資格等による業務に通算3年以上従事している者による相談支援の業務及び直接支援の業務（別紙２④）
	児発管	⑤ 年ヶ月うち年ヶ月	相談支援業務（別紙３⑤）　　　上記のうち、別紙３のⅢの期間を除いた期間
		⑥ 年ヶ月うち年ヶ月	社会福祉主事任用資格等を有するものによる直接支援の業務（別紙３⑥）　　　上記のうち、別紙３のⅢの期間を除いた期間
		⑦ 年ヶ月うち年ヶ月	社会福祉主事任用資格等を有しないものによる直接支援の業務（別紙３⑦）　　　上記のうち、別紙３のⅤの期間を通算した期間を除いた期間
		⑧ 年ヶ月うち年ヶ月	国家資格等による業務に通算5年以上従事している者による相談支援の業務及び直接支援の業務（別紙３⑧）　　　上記のうち、別紙３のⅢ、Ⅴの期間を通算した期間を除いた期間
受講に対する必要な配慮	車イス使用　手話通訳必要　拡大文字資料必要その他：
★受講の必要性等	１．受講の必要性（以下より一つ選択）【減算】サビ管等欠如減算中（又はやむを得ない事由によるサビ管等欠如が認められ１年間のみなし配置中）のため、要件を満たし次第配置する。【新設】新しく開設する事業所で、要件を満たし次第配置する。【退職・異動】退職又は異動の予定があり、要件を満たし次第配置する。【育成】具体的な配置時期は未定だが、退職や異動に備えたい。その他（２．に具体的に記載）２．受講が必要な具体的な理由３．サービス管理責任者基礎研修または児童発達支援管理責任者基礎研修の受講状況修了済　受講・申込中　申込予定４．過去に相談支援従事者研修を受講している場合受講年度　平成年度研修名　（受講内容によっては、本研修の受講が不要となります。）５．同一事業所から複数の申込みする場合の優先順位人中位
所属長の推薦	この申込は、法人（事業所）としての推薦によるものである。
送信内容のチェック	上記の内容に相違ない。

※送信する前にこのページを印刷して申込控として保存しておくことをお奨めいたします。