記入にあたっての注意事項はこちら
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申込受付 １０月３日～１０月１７日 事前講義日程 １１月２７日～１２月３日
演習日程 ①１２月１１日～１２日（ZOOM） ②１２月１７日～１８日（ZOOM）
事後講義 ①１２月１２日～１６日 ②１２月１８日～２３日
| 項 目 | 入 力 事 項 | |||||||||||||
| ★研修種別 |
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| ★演習日程 ※申込状況により調整 |
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| 演習日程の理由 | 上記日程を希望する理由 | |||||||||||||
受講者情報 |
ふりがな（例：ほっかい はなこ） ★ 氏 名（例：北海 花子） ★ 現 職 名 |
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| 生年月日 | ★ 年月日 | |||||||||||||
| 性 別 | ★ 男 女 その他 | |||||||||||||
| 所属情報 （所属している事業所情報を入力） |
法人名（行政の場合は自治体名を入力） 事 業 所 名 郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所 ★ 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） F A X 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） ★メールアドレス（半角） |
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| 受講可否通知の宛先 （所属情報と異なる場合のみ入力） |
郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所 宛 て 先 （事業所または自宅の場合は個人名を入力） 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） |
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| サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置する事業所の状況 | ★設置状況 （どちらかを選択） |
新設予定の事業所 西暦年月設置予定 すでにある事業所 西暦年月事業指定 |
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| 法人・事業所名称 （事業所番号） |
法人名 事 業 所 名 事 業 所 番 号（半角） 住 所 |
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| 障害福祉サービス種別等 （事業所が提供するサービスについて選択） |
療養介護 生活介護 自立訓練(機能訓練) 自立訓練（生活訓練） 共同生活援助 自立生活援助 就労移行支援 就労継続支援 就労定着支援 施設入所支援 障害児通所・入所支援 |
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| 実務経験 （該当する箇所に経験年数を記入） 別紙３、別紙４ |
サ ビ 管 |
① 年ヶ月 | 相談支援業務（別紙３①） | |||||||||||
| ② 年ヶ月 | 社会福祉主事任用資格等を有するものによる直接支援の業務（別紙３②） | |||||||||||||
| ③ 年ヶ月 | 社会福祉主事任用資格等を有しないものによる直接支援の業務（別紙３③） |
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| ④ 年ヶ月 | 国家資格等による業務に通算3年以上従事している者による相談支援の業務 及び直接支援の業務（別紙３④） |
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| 児 発 管 |
⑤ 年ヶ月 うち年ヶ月 |
相談支援業務（別紙４⑤） 上記のうち、別紙4のⅢの期間を除いた期間 |
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| ⑥ 年ヶ月 うち年ヶ月 |
社会福祉主事任用資格等を有するものによる直接支援の業務（別紙４⑥） 上記のうち、別紙４のⅢの期間を除いた期間 |
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| ⑦ 年ヶ月 うち年ヶ月 |
社会福祉主事任用資格等を有しないものによる直接支援の業務（別紙４⑦） 上記のうち、別紙4のⅤの期間を通算した期間を除いた期間 |
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| ⑧ 年ヶ月 うち年ヶ月 |
国家資格等による業務に通算5年以上従事している者による相談支援の 業務及び直接支援の業務（別紙４⑧） 上記のうち、別紙4のⅢ、Ⅴの期間を通算した期間を除いた期間 |
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| 受講に対する必要な配慮 |
車イス使用 手話通訳必要 拡大文字資料必要 ルビ付き資料必要 その他： |
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| 研修の受講（修了）状況 ※「記入にあたっての注意事項」を確認し、複数受講されている場合は、修了年度が一番古いものを記載してください。 |
★相談支援従事者研修 （初任者・サビ管／児発管向け）の受講） |
修了済（①へ） 受講・申込中（②へ） 申込予定（②へ） | ||||||||||||
| ①相談支援受講（修了）歴 |
区分（選択してください）
修了年月日 西暦年月日 証書番号（半角） |
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| ②相談支援受講予定の年月 ※受講期間が長期にわたる場合、最終の年月を記載 |
西暦年月受講予定 | |||||||||||||
| ★配置が必要な事業所の状況等 | １．配置の必要数と修了数 定員に対し、事業所として配置しなければならないサビ管／児発管の人数 名 研修を修了し、サビ管／児発管として配置可能な人数 名 ２．配置予定（以下より一つ選択） 【減算】サビ管等欠如減算中（又はやむを得ない事由によるサビ管等欠如が認められ１年間のみなし配置中）のため、要件を満たし次第配置する。 【新設】新しく開設する事業所で、要件を満たし次第配置する。 【退職・異動】退職又は異動の予定があり、要件を満たし次第配置する。 【育成】具体的な配置時期は未定だが、退職や異動に備えたい。 その他 ３．受講が必要な具体的な理由 ４．同一事業所から複数の申込みする場合の優先順位 人中 位 |
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| 所属長の推薦 | この申込は、法人（事業所）としての推薦によるものである。 | |||||||||||||
| 送信内容のチェック | 上記の内容に相違ない。 | |||||||||||||
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