記入にあたっての注意事項は こちら
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申込受付 ４月９日～４月２３日 講義日程 ６月４日～６月１１日
演習日程 ①６月１８日～１９日（集合）
| 項 目 | 入 力 事 項 | ||||||||||
| ★研修種別 |
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| ★演習日程の希望 ※申込状況により調整 |
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| 演習日程の希望理由 (上記日程以外では受講できない場合のみ) |
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受講者情報 |
ふりがな（例：ほっかい はなこ） ★ 氏 名（例：北海 花子） ★ 現 職 名 |
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| 生年月日 | ★ 年月日 | ||||||||||
| 性 別 | ★ 男 女 その他 | ||||||||||
| 所属情報 （所属している事業所情報を入力） |
法人名（行政の場合は自治体名を入力） 事 業 所 名 郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所 ★ 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） F A X 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） ★メールアドレス（半角） |
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| 受講可否通知の宛先 （所属情報と異なる場合のみ入力） |
郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所（所属情報と異なる場合は「宛名」も入力） 宛て名（事業所または自宅の場合は、個人名を入力） 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） |
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| サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置する事業所の状況 | ★設置状況 （どちらかを選択） |
新設予定の事業所 西暦年月設置予定 すでにある事業所 西暦年月事業指定 |
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| 法人・事業所名称 （事業所番号） |
法人名 事 業 所 名 事 業 所 番 号（半角） 住 所（具体的に決まっていない場合、市町村名を記入） |
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| 障害福祉サービス種別等 （事業所が提供するサービスについて選択） |
療養介護 生活介護 自立訓練(機能訓練) 自立訓練（生活訓練） 共同生活援助 自立生活援助 就労移行支援 就労継続支援 就労定着支援 施設入所支援 障害児通所・入所支援 |
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| ★受講対象 ※募集要項P.1参照 |
対象ア OJT期間２年以上 → 受講歴①、②を入力 対象イ OJT期間６カ月以上（一定要件を満たす） → 受講歴①、②を入力 対象ウ 更新期限切れ → 受講歴①、②、③を入力 |
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| ★研修の受講 （修了歴） ※募集要領P.1２参照 ※複数受講されている場合は、修了年度が一番古いものを記載してください |
① 相談支援 | 区分
修了年月日 西暦年月日 修了番号（半角） |
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| ② サビ管・児発管 (基礎又は旧分野別) |
区分
修了年月日 西暦 年 月日 修了番号（半角） |
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| ③ サビ管・児発管の修了歴 （実践及び更新） |
対象ウの場合は、過去に修了した「研修名（区分）」「修了年月日」「修了番号」や更新期限がいつ切れたか、以下の欄に入力してください。 | ||||||||||
| ①～③の研修を当法人以外で修了した場合は、修了証書の写し（PDFまたは画像）を添付してください。 （画像データが重いと送信できません。送信エラーになる場合や添付できない場合は、011-521-8551へFAXしてください） |
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| OJT６カ月要件 OJT期間 |
【OJT６カ月要件】※要件イ 以下①～③全て満たす ①サビ管等基礎研修受講時に配置要件を満たしている。 ②障害福祉サービス事業所等において、個別支援計画作成の業務に６カ月以上従事 ③上記②業務に従事することについて、指定権者に届出を行う。 対象ア、イの場合、①②のうち遅く修了した方の翌日以降から受講予定の実践研修開始前月末までがOJT期間としてカウントされます。対象ウの場合は、OJT期間「０」を入力してください。 ★【OJT期間】対象ア、イは始期と終期を入力。対象ウは「０」を入力。 始期 西暦年月日（２つの研修のうち遅く修了したものの翌日） 終期 西暦年月日（C日程の場合、２０２５年５月３１日） 【OJT期間の詳細】対象ア、イのみ入力 上記の始期～終期の間で業務に従事していた期間について入力 トータルOJT期間（年カ月）年カ月 トータルOJT期間（勤務日数）日（概算） |
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| OJT期間に従事 した業務内容 ※複数チェック可 |
個別支援計画作成業務 相談支援業務 直接支援業務 |
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| OJT期間に関する備考（上記OJT期間について、休職時期がある場合や、やむを得ない事由による場合みなし配置の期間などについてはここに記載） |
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| 受講に対する必要な配慮 |
車イス使用 手話通訳必要 拡大文字資料必要 ルビ付き資料必要 その他： |
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| ★配置が必要な事業所の状況等 | １．配置の必要数と修了数 定員に対し、事務所として配置しなければならないサビ管／児発管の人数名 研修を修了し、サビ管／児発管として配置可能な人数名 ２．受講の必要性（以下より一つ選択） 【減算】西暦年月以降、配置基準を満たしていない状況（現在減算中）。 【みなし配置】西暦年月以降、やむを得ない事由により配置基準を満たしていない状況 （みなし配置、令和元年の研修体系見直しに伴う経過措置としてのみなし配置も含む） 【新設】西暦年月より新規事業所を開設する予定。 【退職】現在、配置基準を満たしているが、退職により、西暦年月に欠員が生じる。 【異動】現在、配置基準を満たしているが、人事異動により、西暦年月 に欠員が生じる。 【育成】現在、配置基準を満たしているが、キャリアアップにより、西暦年月から サビ管・児発管として配置する。 上記のいずれにも当てはまらないが、必要性があります。 ３．配置が必要な具体的理由（受講の必要性を具体的に記入） ４．同一事業所から複数の申込みする場合の優先順位 人中 位 ５．キャンセル待ち 欠員補充が生じた場合、キャンセル待ちを希望する。 |
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| 所属長の推薦 | この申込は、法人（事業所）としての推薦によるものである。 | ||||||||||
| 送信内容のチェック | 上記の内容に相違ない。 | ||||||||||
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