記入にあたっての注意事項はこちら
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申込受付 ５月２７日～６月１０日 講義日程 ７月２２日～２９日
演習日程 ８月４日～５日集合
| 項 目 | 入 力 事 項 | ||||||||||||||
| ★研修種別 |
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| ★演習日程の希望 ※申込状況により調整 |
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| 演習日程の希望理由 (上記日程以外では受講できない場合のみ) |
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受講者情報 |
ふりがな（例：ほっかい はなこ） ★ 氏 名（例：北海 花子） ★ 現 職 名 |
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| 生年月日 | ★ 年月日 | ||||||||||||||
| 性 別 | ★ 男 女 その他 | ||||||||||||||
| 所属情報 （所属している事業所情報を入力） |
法人名（行政の場合は自治体名を入力） 事 業 所 名 郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所 ★ 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） F A X 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） ★メールアドレス（半角） |
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| 受講可否通知の宛先 （所属情報と異なる場合のみ入力） |
郵 便 番 号（半角7桁ハイフン不要 例：0640808） 住 所（所属情報と異なる場合は「宛名」も入力） 宛て先（事業所または自宅の場合は個人名） 電 話 番 号（半角10桁ハイフン不要 例：0115218551） |
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| サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置する事業所の状況 | ★設置状況 （どちらかを選択） |
新設予定の事業所 西暦年月設置予定 すでにある事業所 西暦年月事業指定 |
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| 法人・事業所名称 （事業所番号） |
法人名 事 業 所 名 事 業 所 番 号（半角） 住 所 |
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| 障害福祉サービス種別等 （事業所が提供するサービスについて選択） |
療養介護 生活介護 自立訓練(機能訓練) 自立訓練（生活訓練） 共同生活援助 自立生活援助 就労移行支援 就労継続支援 就労定着支援 施設入所支援 障害児通所・入所支援 |
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| ★研修の受講 （修了歴） ※受講していないものは、「受講なし」を選択し、証書番号は「なし」と入力 |
①相談支援 | 区分
修了年月日 西暦年月日 証書番号（半角） |
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| ②サビ管・児発管 （基礎又は旧分野別） ※複数修了している場合は一番古い修了歴を記載 |
区分
修了年月日 西暦 年 月日 証書番号（半角） |
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| ③サビ管・児発管 （実践） |
区分
修了年月日 西暦 年 月日 証書番号（半角） |
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| ④サビ管・児発管 （初回・更新） |
区分
修了年月日 西暦 年 月日 証書番号（半角） |
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| ⑤２回目以降の更新研修 （上記にならって２回目以降に修了した「区分」「修了年月日」「証書番号」を記載してください） |
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| ①～⑤の研修を当法人以外で修了した場合は、修了証書の写し（PDFまたは画像）を添付してください。 （データが重いと送信できません。添付できない方は011-521-8551へFAXしてください） |
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| ★従事状況 | 従事状況について、あてはまるものにチェックをつける A現にサビ管として従事 B現に児発管として従事 C現に（指定障害福祉サービス事業所等の）管理者として従事 D現に（指定一般相談支援事業所等の）相談支援専門員として従事 E過去にサビ管又は児発管として従事していた F上記以外（詳細は下記に記載） |
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| ★過去５年における実務経験年数 ※実務経験については、募集要項P.2、P9を参照 |
実践研修修了後、更新研修受講前５年間に通算２年以上の実務経験が更新研修受講の要件 （従事状況だが、A～Dの方は、実務経験を問わないため、0年0カ月でよい）
実務経験についての補足事項 |
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| 受講に対する必要な配慮 |
車イス使用 手話通訳必要 拡大文字資料必要 ルビ付き資料必要 その他： |
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| ★配置が必要な事業所の状況等 | １．配置の必要数と修了数 定員に対し、事業所として配置しなければならないサビ管／児発管の人数 名 研修を修了し、サビ管／児発管として配置可能な人数 名 ２．受講の必要性（以下より一つ選択） 現にサビ管等として従事しており、今後も従事する予定。 西暦年月からサビ管等として従事する予定。 従事する予定は決まっていないが、更新しておきたい。 その他： ３．同一事業所から複数の申込みする場合の優先順位 人中 位 ４．キャンセル待ち 欠員補充が生じた場合、キャンセル待ちを希望する。 |
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| 所属長の推薦 | この申込は、法人（事業所）としての推薦によるものである。 | ||||||||||||||
| 送信内容のチェック | 上記の内容に相違ない。 | ||||||||||||||
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