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項目 内容
申込区分   ※いずれか必須
  新規会員届  変更届    同窓会登録届
お名前 (全角) ※必須
旧姓  旧名
お名前フリガナ (全角) ※必須
卒業学科名・
修了専攻名
※必須
卒・修年月 学部卒業年月  ※いずれか必須
修士修了年月

博士修了年月
メールアドレス (半角英数)
※必須(登録・連絡用)
以下の項目を入力し、会員名簿へ掲載の「同意する」「同意しない」のいずれかに必ずチェックをして下さい。
勤務先情報
名称又は職業  
会員名簿への掲載 同意する 同意しない
支店名・役職等
会員名簿への掲載 同意する 同意しない
所在地

会員名簿への掲載 同意する 同意しない
電話番号・FAX番号 内線 FAX
(半角数字12〜13文字)例:011-123-4567

会員名簿への掲載 同意する 同意しない
メールアドレス (半角英数)
会員名簿への掲載  同意する 同意しない
自宅情報
住所
※必須
会員名簿への掲載 同意する 同意しない
電話番号・FAX番号 FAX
(半角数字12〜13文字)例:011-123-4567
会員名簿への掲載 同意する 同意しない
メールアドレス (半角英数)
会員名簿への掲載  同意する 同意しない
名簿情報提供の可否
上記で「会員名簿へ登載することに同意した」情報を、北海道大学連合同窓会(各学部の同窓会の集合体)へ提供して良いかどうかお尋ねします。
情報提供の同意 同意する 同意しない ※必須
その他情報
その他
連絡事項

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